2021年福建省教師資格申請人員體檢表
- 時間:
- 2021-10-20 11:05:30
- 作者:
- 張老師
- 閱讀:
- 來源:
- 福建教師資格證考試




姓名 | 性 別 | 出生年月 | 照 片 |
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民 族 | 婚姻狀況 | 籍 貫 | |||||||||||||||||||||
聯(lián)系電話 | 通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
申請資格 種類 |
身份證號 | ||||||||||||||||||||||
請本人如實詳細填寫下列項目 (在每一項后的空格中打“√”回答“有”或“無”,如故意隱瞞,后果自負) |
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病名 | 有 | 無 | 治愈時間 | 病名 | 有 | 無 | 治愈時間 | ||||||||||||||||
高血壓病 | 糖尿病 | ||||||||||||||||||||||
冠心病 | 甲亢 | ||||||||||||||||||||||
風(fēng)心病 | 貧血 | ||||||||||||||||||||||
先心病 | 癲癇 | ||||||||||||||||||||||
心肌病 | 精神病 | ||||||||||||||||||||||
支氣管擴張 | 神經(jīng)官能癥 | ||||||||||||||||||||||
支氣管哮喘 | 吸毒史 | ||||||||||||||||||||||
肺氣腫 | 急慢性肝炎 | ||||||||||||||||||||||
消化性潰瘍 | 結(jié)核病 | ||||||||||||||||||||||
肝硬化 | 性傳播疾病 | ||||||||||||||||||||||
胰腺疾病 | 惡性腫瘤 | ||||||||||||||||||||||
急慢性腎炎 | 手術(shù)史 | ||||||||||||||||||||||
腎功能不全 | 嚴重外傷史 | ||||||||||||||||||||||
結(jié)締組織病 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
備 注: | |||||||||||||||||||||||
受檢者簽字: 體檢日期: 年 月 日 |
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身高 | 厘米 | 體重 | 公斤 | 血壓 | / mmHg | ||||||||||||||||||
內(nèi) 科 |
病史:曾患過何種疾?。ㄆ鸩r間及目前癥狀)。 | ||||||||||||||||||||||
心臟 | 心界 雜音 |
心率 次/分 律 | |||||||||||||||||||||
肺 | 腹部 | ||||||||||||||||||||||
肝 | 神經(jīng)系統(tǒng) | ||||||||||||||||||||||
脾 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
建議 | 醫(yī)師簽字 | ||||||||||||||||||||||
外 科 |
病史:曾做過何種手術(shù)或有無外傷史(名稱及時間),目前功能如何。 | ||||||||||||||||||||||
皮膚 | 淺表 淋巴結(jié) |
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頭顱 | 甲狀腺 | ||||||||||||||||||||||
乳腺 | 脊柱 四肢關(guān)節(jié) |
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肛門 外生殖器 |
其他 | ||||||||||||||||||||||
建議 | 醫(yī)師簽字 | ||||||||||||||||||||||
眼 科 |
裸眼 視力 |
右 | 矯正 視力 |
右 | 醫(yī)師簽字 | ||||||||||||||||||
左 | 左 | ||||||||||||||||||||||
色覺 | |||||||||||||||||||||||
其他 | |||||||||||||||||||||||
建議 | 醫(yī)師簽字 |