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2021年福建省教師資格申請人員體檢表

時間:
2021-10-20 11:05:30
作者:
張老師
閱讀:
來源:
福建教師資格證考試
福建省教師資格申請人員體檢表

  性 別   出生年月  
 
 
 
民 族   婚姻狀況   籍 貫  
聯(lián)系電話   通訊地址  
申請資格
種類
  身份證號  
請本人如實詳細填寫下列項目
(在每一項后的空格中打“”回答“有”或“無”,如故意隱瞞,后果自負)
病名 治愈時間 病名 治愈時間
高血壓病       糖尿病      
冠心病       甲亢      
風(fēng)心病       貧血      
先心病       癲癇      
心肌病       精神病      
支氣管擴張       神經(jīng)官能癥      
支氣管哮喘       吸毒史      
肺氣腫       急慢性肝炎      
消化性潰瘍       結(jié)核病      
肝硬化       性傳播疾病      
胰腺疾病       惡性腫瘤      
急慢性腎炎       手術(shù)史      
腎功能不全       嚴重外傷史      
結(jié)締組織病       其他      
備 注:  
               
受檢者簽字:
                                
 
體檢日期:           年       月      日
身高          厘米 體重 公斤         血壓 /       mmHg      
內(nèi)
 
 
病史:曾患過何種疾?。ㄆ鸩r間及目前癥狀)。
心臟 心界                      
雜音
心率          次/分   律
  腹部  
  神經(jīng)系統(tǒng)  
  其他  
建議   醫(yī)師簽字  

 
 
病史:曾做過何種手術(shù)或有無外傷史(名稱及時間),目前功能如何。
皮膚   淺表
淋巴結(jié)
 
頭顱   甲狀腺  
乳腺   脊柱
四肢關(guān)節(jié)
 
肛門
外生殖器
  其他  
建議   醫(yī)師簽字  

 
 
裸眼
視力
矯正
視力
醫(yī)師簽字  
色覺  
其他  
建議   醫(yī)師簽字  
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附件:福建省教師資格申請人員體檢表

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